La Pericia Médico-Legal Quirúrgica

Prof. Dr. Pedro Gómez.


A) La pericia médico-legal quirúrgica en general

En general la pericia médico-legal quirúrgica debe:
Especificar y cuantificar el daño orgánico-funcional existente.
Cuando corresponda, analizará los consentimientos y partes quirúrgicos, evoluciones y epicrisis de las historias clínicas quirúrgicas, para valorar las responsabilidades de praxis que le pudieran caber al cirujano, al equipo quirúrgico y el hábitat.

El daño psicofísico ha sido definido (OMS) como " una pérdida anatómica o de uso, o un deterioro de algún sector corporal, de un sistema de órganos o de una función orgánica".

El Perito primero debe verificar la existencia real del daño.
Para determinar el grado de incapacidad permanente resultante de la afección quirúrgica a considerar, cualquiera sea ( por lesiones estéticas o deformantes, quemaduras, afección cardiovascular, torácica, abdominal, proctológica, etc; ya sean dolosas o culpables, accidentales o provocadas por sí mismo o por terceros), investigará prolijamente la magnitud del daño incapacitante, precisando correctamente qué órganos o sistemas afecta, la gravedad funcional y circunstancias modificadoras agravantes o atenuantes, así como las secuelas estéticas, funcionales, etc, resultantes del tratamiento definitivo ( consultar Baremos y guías de gravedad adecuados).
Siempre evaluará la repercusión del daño en el desarrollo de las actividades de la vida diaria (AVD).
Recomendará medidas de corrección y/o prevención de secuelas, que garanticen la más óptima funcionalidad ulterior.
No todos los daños objetivos ni subjetivos derivan en una pérdida funcional ni afectan la capacidad de desarrollar las actividades diarias (AVD).
Los daños por resección o secuelas, que además afectan la capacidad para realizar las actividades normales cotidianas (AVD) son funcionalmente variables en cada caso.

Por ejemplo, una alteración o exéresis de una estructura anatómica, puede curar sin secuelas y no acompañarse de ninguna anormalidad funcional ni disminuir la capacidad de realización de las actividades de la vida diaria (AVD), por lo que tal vez no represente daño cuantificable de ninguna índole (Incapacidad 0% ).

En la peritación médico-quirúrgica hay que tener en cuenta, además de la afección objeto de tratamiento quirúrgico:

• Afecciones quirúrgicas previas
• Cuál era la patología de base
• Si hubo causa dañosa traumática adicional
• Si la causa fue quirúrgica (Exéresis curativa, complicaciones)
• Qué secuelas quedaron y qué incapacidad determinaron
• Si el daño puede atribuirse a mala praxis médico-quirúrgica.

Tipos de reclamos en los que el perito médico cirujano es más frecuentemente rtequerido:

• Reclamos laborales al empleador por accidente
• Reclamos civiles por accidentes de tránsito, deportivos, u de otra ídole
• Reclamos previsionales
• Demanda penal por mala praxis médica ( A. 84-94-108)
• Demanda civil por daño (A. 1102-1109)

En sí, la evaluación pericial quirúrgica debe analizar:

• Síntomas específicos, intensidad, duración y forma de instalación. Hábitos (tabaquismo, adicciones, prácticas deportivas, trabajo en ambientes insalubres, etc), en la medida que ayuden a explicar las afecciones halladas.
• Exámen físico completo con especial dedicación a las áreas específicas. Análisis de praxis médico-quirúrgica, cuando corresponda
• Exámenes complementarios: clínicos, funcionales, radiológicos (Rx, TAC, etc), ecográficos, etc, evitando los invasivos e inconducentes.
• Repercusión del daño en las AVD.

Considerar siempre:

1 Antecedentes
-De enfermedad actual
-De hábitos y otras enfermedades previas ( Tabaquismo, diabetes, enfermedades cardiológicas, pulmonares, hepáticas, renales, etc.)
-Procedimientos quirúrgicos o traumatológicos anteriores. (Evaluar Praxis en historias clínicas: Consentimientos, Partes Quirúrgicos y Evoluciones)
2 Síntomas y secuelas halladas al momento de la pericia
3 Examen físico ordenado por sectores corporales
4 Semiología quirúrgica específica del órgano y/o sistema dañados.
5 Estudios e interconsultas
Análisis, Rx, ecografías e imagentología en general
Exámenes funcionales de reconocida precisión, que permitan tabulaciones útiles ( Glasgow, Apache II, escalas respiratorias,cardiológicas, psicodiagnósticas, etc)
6 Porcentajes de daño anátomo-fisiológico hallado y sus etiologías.
7 Incapacidades resultantes en función de los Baremos utilizados. ( No olvidar las repercusiones en las AVD).
8 Interpretaciones Médico-legales
9 Contestación a los puntos de pericia de las partes.
10 Conclusiones

B) La evaluación pericial quirúrgica específica de praxis médica

Generalidades:

Es un tema o capítulo difícil de agotar en una corta exposición, desde lo médico
También, si bien no debe desconocerlo, comprensiblemente difícil para el médico de abarcar en toda su magnitud desde lo jurídico.
Se debe tener en cuenta que legalmente no es punible el error médico, sino la irresponsabilidad o la negligencia, cuando existe.
Pero no por ello se debe caer en corporativismos absolventes sistemáticos.
El perito médico-quirúrgico debe si se han cumplido los standards terapéuticos, con buen asesoramiento especializado y actualizado, pero juzgar cada caso con prudencia y equidad, evitando liviandad o severidad extremas. No se debe provocar una desnaturalización del sentido del ejercicio médico responsable de la profesión ni la inhibición de procederes investigativos de avanzada que signifiquen nuevos adelantos terapéuticos.
Para que exista mala praxis, además del daño, se debe probar relación de causalidad y culpa médica (impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de los deberes y obligaciones del cargo).

Considerar:
Grado de capacitación y actualización médico-quirúrgica del o los profesionales tratantes. Valorar los adelantos modernos empleados y sus eventuales peligros. A mayor capacitación, existe mayor responsabilidad y obligación del médico.
Responsabilidad jurídica médico-legal de los cirujanos en sus actos médicos. Recordar siempre que, según el Código Civil, si por su culpa se produce un daño, debe repararlo.
Valorar el respeto profesional por los códigos de ética médica. Ponderar el mantenimiento del secreto médico en todas sus formas y sus causales de relevamiento.
Juzgar adecuadamente la historia clínica, diagnóstico preoperatorio y conducta.
Evaluar las características de la operación, imprevistos cambios tácticos intraoperatorios debido a las circunstancias del caso, accidentes, intercurrencias, así como su correcta consignación escrita de ellos.
Consignar la preexistencia de consentimientos informados en todas sus formas (Expresos, implícitos, presuntos, sustitutos o por poder, etc) así como la capacidad psíquica del receptor y/o allegados al momento del informe.
Valorar seguimiento posoperatorio y complicaciones, así como epicrisis al momento del alta.
Para las secuelas, ¿Se trata de álea o culpa propia del equipo actuante?
Equipo quirúrgico (Evaluar culpa compartida, colectiva, solidaria o concurrente)
Médicos Residentes ( Recordar A 41 de L 17132, y A. 16 de 22127)
Comprobar si la relación era contractual o extracontractual.
El accionar del médico mediante amparo judicial.

Clasificación de las Causas de los Juicios de mala praxis:

· Atribuíbles al paciente
-Mala relación médico-paciente-familia, o sospecha de afán de lucro.
-Sospecha de mal resultado por impericia, imprudencia , negligencia o incumplimiento de deberes. (La obligación es de medios, no de fines)
-Ignorancia, moda, hiperexigencias del paciente, resentimiento, venganza, etc.

· Atribuíbles a los médicos.
-Déficit o falta de información adecuada
-Deterioro de la relación médico-paciente.
- Fallas éticas.

· Atribuíbles o dependientes del medio social circundante:
- Posibilidad de litigio sin gastos. Industria del juicio. Deslealtad de colaboradores y empleados. Prensa amarilla. Sociedad excesivamente demandante. Deterioro de la imagen del médico, así como de sus posibilidades socio-económicas para ejercer la profesión y actualizarse convenientemente, etc.

Evaluación legal de imputabilidad según los Códigos

• Impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de los deberes u obligaciones inherentes a su cargo (A. 84 y 94 del C. Penal Argentino)
• Culpa (A. 512 C Civil)
• Dolo (A. 521 C Civil)
• Daño consecuente (C Civil, A. 1109, 1067 y cctes)
• Relación de causalidad entre el hecho médico y el resultado obtenido.

Tipos de daño frecuentemente demandados

Material
-Emergente
-Lucro cesante

Moral
-Derechos extrapatrimoniales
-Pérdida de la intimidad
-Permanencia de las enfermedades o secuelas irreparables
-Prolongación del sufrimiento, que impide una vida con paz y tranquilidad del espíritu

• Psíquico: Afectación del razonamiento
• Biológico: Disminución de la integridad psico-física de la persona y de las AVD.

Resumen y Conclusiones:

• Tener presente el "SINDROME JUDICIAL" que acompaña a cada juicio.
• Buena praxis: Procedimientos quirúrgicos reconocidos, documentación precisa (H C completa) y buena relación médico-paciente.
• Consentimiento informado (información de buena calidad)
• Etica y secreto médico.
• Oposición a la inversión de la carga de la prueba.
• Bregar por reducción de los plazos de prescripción.
• Propugnar segunda opinión.
• Seguro de Responsabilidad civil y seguro institucional.

Bibliografía:

1.- Decreto 1290/94 (Baremo Nacional Argentino), reglamenta la Ley 24241/94
2.- Decreto 478/98. (Argentina).
3.- Decreto 659/96, reglamentario de la Ley 24557/95 sobre Riesgos de Trabajo.
4.- Hurtado Hoyo E: El síndrome judicial. Rev. AMA. 1995; 108 - 3.
5.- Hurtado Hoyo E: Responsabilidad legal del equipo quirúrgico. Rev. AMA. 1994; 107 - 4.
6.- Iraola L. N: La historia clínica: Un instrumento imprescindible en la defensa del médico. Rev. AMA. 2000. 113 - 3.
7.- López Avellaneda E: Implicancias médico-legales de la práctica quirúrgica. Relato Oficial LXXIII Congreso Argentino de Cirugía. Rev. Arg. Cirug. N° extraord. 2002, 5 - 48.
8.- WHO. World Health Organization: International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps, Geneve, 1980.